매년 8월이 되면 ‘000님, 환급금 받아가세요’라는 안내문이 발송되지만, 주소지 불명이나 무관심으로 인해 찾아가지 않는 돈이 수천억 원에 달합니다. 특히 올해는 1인당 평균 지급액이 약 136만 원(2025년 지급 기준)으로 역대급 금액을 기록했습니다.
병원비를 많이 썼다면 누구나 대상이 될 수 있는 ‘본인부담상한제’. 제도가 복잡해 보이지만 핵심은 간단합니다. “내 소득 대비 병원비를 너무 많이 냈으니, 나라에서 돌려주겠다”는 것입니다. 오늘 이 글을 끝까지 읽으시면 30초 만에 잠자고 있는 내 병원비를 찾는 방법을 알게 되실 겁니다.
💡 본인부담상한제란?
과도한 의료비로 인한 가계 파탄을 막기 위해, 연간 본인부담금(비급여 제외) 총액이 개인별 소득 구간(1~10분위)에 따른 상한액을 넘을 경우, 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 전액 돌려주는 제도입니다.
1. 2026년 달라지는 소득 분위별 상한액 (내 구간 확인)
본인부담상한액은 물가 상승률과 연동되어 매년 조금씩 오릅니다. 2026년 환급(2025년 진료분)을 받기 위해서는 작년 기준 상한액을 알아야 하고, 올해 병원비를 미리 계산하려면 2026년 기준을 알아야 합니다.
2025년 진료분에 적용되는 최고 상한액(10분위)은 826만 원으로 확정되었습니다. 즉, 아무리 돈이 많은 사람이라도 건강보험 적용 진료비가 826만 원을 넘으면 그 이상은 내지 않아도 됩니다.
📊 [2025년 귀속] 소득 분위별 본인부담상한액 기준
여러분의 건강보험료 납부액에 따라 1~10분위가 결정됩니다. (보통 직장인 평균은 4~6분위 사이가 많습니다.)
| 소득 분위 | 상한액 (연간 기준) | 비고 (요양병원 입원 시) |
|---|---|---|
| 1분위 (하위 10%) | 약 87만 원 | 138만 원 (120일 초과) |
| 2~3분위 | 약 108만 원 | 174만 원 (120일 초과) |
| 4~5분위 | 약 167만 원 | 235만 원 (120일 초과) |
| 6~7분위 | 약 313만 원 | 388만 원 (120일 초과) |
| 8분위 | 약 428만 원 | 557만 원 (120일 초과) |
| 9분위 | 약 514만 원 | 684만 원 (120일 초과) |
| 10분위 (상위 10%) | 826만 원 | 1,074만 원 (120일 초과) |
※ 위 표는 2025년 진료비 기준이며, 2026년 적용 시 물가상승률에 따라 소폭 인상될 수 있습니다. 정확한 내 구간은 건보공단 조회 시 자동 계산됩니다.
2. 돈 돌려받는 두 가지 방법: 사전급여 vs 사후환급
많은 분들이 헷갈려 하시는 부분입니다. “병원비를 아예 안 내는 거냐, 내고 돌려받는 거냐?” 정답은 “둘 다 맞다”입니다.
- 사전급여 (병원비가 너무 많이 나올 때): 같은 병원에서 연간 본인부담금이 최고 상한액(2025년 기준 826만 원)을 넘으면, 환자는 826만 원까지만 내고 나머지는 병원이 공단에 직접 청구합니다. (목돈 지출 방지)
- 사후환급 (여러 병원을 다녔을 때): A병원, B약국 등 여러 곳에서 쓴 돈을 합쳤더니 내 상한액(예: 167만 원)을 넘었다면? 다음 해 8월 말 이후 공단에서 “돈 받아가세요”라고 신청서를 보냅니다.
3. ★ 수익 극대화 시뮬레이션: 철수 씨는 얼마를 받을까? ★
제가 금융 에디터로서 직접 계산해 보았습니다. 텍스트로만 보면 감이 안 오시죠? 평범한 직장인 철수 씨의 사례를 보면 “이건 무조건 신청해야 해”라는 생각이 드실 겁니다.
💡 [가상 사례] 40대 직장인 김철수 씨 (소득 5분위)
- 상황: 2025년, 큰 수술로 인해 대학병원 수술비와 입원비 등으로 총 3,000만 원의 병원비가 발생함.
- 건강보험 적용 여부:
- 비급여(상급병실료, 선택진료 등): 1,000만 원 (환급 제외 ❌)
- 급여(건강보험 적용 본인부담금): 2,000만 원 (환급 대상 ⭕)
- 철수 씨의 상한액 (5분위): 약 167만 원
💰 환급금 계산 결과
철수 씨는 급여 항목으로 2,000만 원을 냈지만, 법적으로 167만 원까지만 내면 됩니다. 따라서 차액인 1,833만 원을 현금으로 돌려받게 됩니다.
결과: 1,833만 원 환급 (단, 실손보험 가입자라면 실손 수령액과 중복 보장되지 않는 경우가 많으니 약관 확인 필수!)
4. 자주 묻는 질문 (FAQ) – 담당자 피셜 정리
Q1. 도수치료나 임플란트 비용도 환급되나요?
아쉽게도 안 됩니다. 본인부담상한제는 ‘건강보험이 적용되는 급여 항목’의 본인부담금만 계산합니다. 도수치료, 성형, 1인실 입원비 같은 ‘비급여’ 항목은 아무리 많이 써도 계산에서 제외됩니다. 진료비 영수증에서 [급여] – [본인부담금] 칸에 적힌 숫자만 더해보세요.
Q2. 실비보험(실손)이랑 중복으로 받을 수 있나요?
이게 가장 논란이 많은 부분입니다. 원칙적으로는 본인부담상한제로 돌려받는 돈은 ‘내가 낸 돈’이 아니라고 보아, 보험사에서 실비 지급 시 해당 금액을 차감하고 지급하는 경우가 대부분입니다. (2009년 10월 이후 실손 가입자). 만약 실비에서 병원비 전액을 먼저 받았다면, 나중에 공단에서 환급받은 금액만큼 보험사에 다시 돌려줘야 할 수도 있습니다.
Q3. 신청 기간을 놓쳤는데 어떡하죠?
걱정 마세요. 지급신청 안내문을 받은 날로부터 3년 이내에만 신청하면 받을 수 있습니다. 하지만 3년이 지나면 국고로 환수되어 영영 사라집니다. 지금 바로 ‘The건강보험’ 앱이나 공단 홈페이지(nhis.or.kr)에서 [환급금 조회/신청] 버튼을 눌러보세요.
지금까지 2026년 본인부담상한제 환급금에 대해 알아봤습니다. 병원비 걱정으로 밤잠 설치셨던 분들에게 이 제도가 작은 희망이 되기를 바랍니다. 아래 관련 글을 통해 놓치고 있는 또 다른 숨은 돈을 찾아보세요.
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